简 报
枣庄市立二院主办 第39期 2015年2月16日
专家对我院医疗工作督导
近期,我院邀请有关专家对我院医疗工作进行了督导检查,对发现的问题进行了反馈,医院责成有关科室落实责任,并及时进行整改落实。
1、 医疗管理制度要符合医院实际,有修订的依据,明确应该做什么,做好或做不好该如何处理,制度中可以附带工作流程;
2、 病案中“自动出院”病人偏多,应查明情况,分析原因,以免影响对医院的诊疗效果评价;
3、 危重病人管理,建议由纸质上报改为信息化监控;
4、 新技术实施的资料需要完善,而且应与委员会会议记录相结合,在科室层面应有相应的管理资料,制度和上报的资料应相符。新技术的审批不能由院办公会负责,应由医务部收集资料,报委员会审批。国家对新技术管理有专门规定,新技术实施一定时限或一定例数后即可转为常规项目。
5、 高风险操作授权制度及程序应调整,应该是先观摩或在上级医师指导下完成一定例数后才能授权,重点依据实际操作能力进行授权;
6、 各种量表、报告单管理,均应有医院的名称,规格应统一(包括字符、字体、页边距等);心电图、TCD等应有规范的检查报告单,不能用检查描记单代替;放射科报告单有资质的人员可以不用他人审核签字,独立签字即可;
7、 医务部应重点做好服务和监管,能信息化收集的资料就不必人工统计上报,对于上报的各种资料应定期分析总结;
8、 危急值管理:需要把一些不适宜的项目去掉;检验危急值和影像危急值的报告、处置流程应该分别制定,因二者的工作流程有差别;门诊病人和住院病人的危急值处置流程也应该分别制定;危急值的修订应该先由辅检科室和临床科室协商,拟定初稿后再和医务部共同敲定。危急值应在信息系统中增加提醒和限制功能,病房如不处置则不能对电脑进行任何操作,并且如果不能在规定时间内处置,应进一步提示辅检科室,对未处置危急值的临床科室再进行电话通知;
9、 各个委员会均要有健全的制度,要有会议记录,会议记录要附有议题决策情况,而且委员会的职能就是对重点工作进行决策;
10、 病房应建立病历讨论记录本,实事求是地记录病历讨论时各位医师的发言,整理后再记录于病程记录中,原始记录留存,以便日后进行回顾学习,不需要再把病程中的内容重新打印;
11、 科室管理:科室主任不能单纯抓业务,应重点抓管理、科室运营、功能定位、技术引进、人才梯队培养规划、科室发展规划、工作计划;科室主任对科研、教学也应该加强管理;
12、 工号管理:工作人员较多,应用工号代替姓名,工号编制应与诊疗科目结合;
13、 管理工具的使用:应对重点项目进行改进,改进效果要有数据支持,A级至少要有6个月的支持资料;管理工具应单一或综合使用。管理应按照工作事项分块落实,不能按照评审条款进行落实,资料准备也要按照同样的要求落实;
14、 信息系统中应增加首页信息保存和查询功能,能根据病案首页内容的任意项目单一或复合查询查询住院患者的病案信息。能保存至少2年完整的首页信息(B级要求3年,A级要求5年);
15、 药剂科对药物字典应进行细致维护,小数点后不必要的“0”应去掉;有些医嘱药物应明确标注浓度(例如氯化钠注射液等);
16、 MECT讨论必须有主持人小结;MECT知情同意书要与麻醉同意书分开;
17、 疾病编码问题:医师可以对疾病诊断进行编码,但是(敏感广告词过滤)终要有病案室工作人员进行编码准确性的审核;
18、 应该规范管理平均住院日、床位使用率。
(医务部)