一、基本医疗保险参保 明确中断缴费与待遇享受政策。
城镇职工基本医疗保险自参保缴费次月起享受基本医疗保险待遇。参保单位因故中断缴纳基本医疗保险费的,自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基本医疗保险待遇;从补齐欠费和滞纳金的次月起,恢复基本医疗保险待遇。中断缴费超过3个月的,设置3个月的待遇享受等待期。
二、门诊慢性病审批及使用
1、办理医保慢性病审批所需材料(可咨询当地区/县医保局审批办法)
(1)二年以内的二级以上医院住院病历复印件;
(2)近期连续就诊超过三个月的门诊诊疗记录;
(3)医师填写《枣庄市医疗保险慢性病鉴定审批表》及诊断证明,到医院医保办盖章后交参保地医保局审批。
2、使用方法
申请的病种在当地医保局审批通过,患者首次使用时,在门诊挂号后到医保窗口建档,就诊后需到人工收费窗口缴费,即时联网统筹结算报销。
三、门诊慢性病待遇标准
一个自然年度内,门诊慢病起付标准为600元(严重精神障碍不设起付标准),与住院起付标准分别计算。自2022年1月 1日起,对符合多种门诊慢性病备案的参保人员,其门诊慢性病按病种逐条备案、单独限额、限额不混算,起付标准合并计算。恶性肿瘤的门诊治疗、白血病、组织或器官移植(抗排异治疗)、尿毒症透析治疗等病种支付比例为90%,其余病种支付比例为80%。
四、三级医院住院起付标准及报销比例
一个自然年度内,住院医保起付标准第一次为800元,第二次400元,第三次不再设置起付标准。起付标准以上符合医保支付范围的,在职职工报销比例为80%,退休人员报销比例为90%。一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为20万元,大额保险待遇最高支付限额为45万元,合计65万元。
五、医保用药范围
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理,协议期内谈判药品按照乙类支付。使用《药品目录》以外的药品,按规定均由个人自付。
六、意外伤害住院怎么报销
意外伤害住院患者入院后(不包括违法犯罪、酗酒、斗殴、 自杀、自残、交通事故等造成的意外伤害事故),由患者或其家属后及时如实填写《枣庄市基本医疗保险意外伤害调查表》,属于我院联网结算区域的,将表交到交到院医保办,由医保局调查调查后将调查结果反馈至患者及院医保办,符合医保结算的按相关政策给予报销,不符合的应全额自费结算。不属于我院联网结算的,患者全额自费结算后,持住院发票、病历、调查表等相关材料回到当地医保局调查后决定是否报销。
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